围手术期患者血液管理的定义与目标

• 定义：术前、术中、术后实施的预防、检测和管理贫血（和/或铁缺乏）与出血，同时限制输血需求的策略
• 目标
  • 优化红细胞数量
  • 减少失血
  • 优化贫血耐受性

术前贫血和铁缺乏的管理

术前贫血和铁缺乏的筛查

• 术前贫血筛查
  • 有出血风险的手术，需提前系统检测术前贫血和铁缺乏（A级）
  • 大型手术且患者身体虚弱，即使无出血风险也应检查贫血情况（A级）
  • 术前血红蛋白水平低于13g/dL，需采取纠正措施（专家共识）
• 术前铁缺乏筛查
  • 术前贫血患者，需系统进行包括血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度的铁检查（A级）
  • 术前铁缺乏定义为血清铁蛋白<100μg/L和/或转铁蛋白饱和度<20%（C级）

术前贫血和铁缺乏的治疗

• 铁补充
  • 缺铁性贫血患者，建议补充铁以优化红细胞数量（A级）
  • 铁补充首选静脉途径，剂量要充足并根据患者体重调整（A级）
  • 考虑现有产品安全性数据，羧麦芽糖铁可在家庭住院环境中使用（专家共识）
  • 体重>35kg患者，首选1g羧麦芽糖铁，可15分钟单次注射（专家共识）
  • 静脉铁补充应尽早在术前进行（通常术前一个月内）（专家共识）
• 促红细胞生成素（ESA）
  • 大型骨科手术和心脏手术，术前贫血患者使用ESA可降低输血风险（A级）
  • 存在炎症性贫血，有出血风险的各类手术可使用ESA（超说明书用药），癌症患者需权衡利弊，血红蛋白不超过12g/dL以降低血栓风险（专家共识）
  • ESA治疗开始时，建议系统补充铁，首选静脉途径以优化红细胞生成（B级）
  • 根据术前血红蛋白水平调整促红细胞生成素注射次数，并通过监测血常规评估疗效（C级）
  • ESA治疗应尽早开始，理想情况首次注射在术前约3周（专家共识）
• 维生素治疗
  • 血浆叶酸<3ng/mL和/或血浆维生素B12<200pg/mL时，可考虑维生素B9、B12治疗（C级）
• 转诊至专科医生
  • 术前血红蛋白水平低于10 - 11g/dL，若病因不明，建议术前进行专科病因检查，否则术后检查（专家共识）

术中患者管理

药物治疗

• 氨甲环酸
  • 骨科和心脏手术，预防性使用氨甲环酸可减少出血和输血（A级）
  • 其他有出血风险手术，氨甲环酸可用于预防或治疗（B级）
  • 预防性使用时，建议手术开始时缓慢静脉注射1g（或10 - 20mg/kg）（B级）
  • 出血时，氨甲环酸注射可补充再注射或持续输注（B级）
  • 骨科手术，氨甲环酸可在静脉途径基础上局部使用（B级）
  • 严重出血或失血性休克，应尽快使用氨甲环酸，建议静脉注射1g，必要时可再注射1g（A级）
  • 初始剂量：切口时静脉注射 10 - 20mg/kg（常为 1g），约 10 分钟完成；心脏手术最大剂量可达 100mg/kg
  • 维持剂量：迭代推注：10 - 15mg/kg（常为 1g）；静脉输注：手术期间 1 - 5mg/kg/小时
  • 局部给药：例如髋臼内使用 1g；缝合时皮下使用 1g；植入物前股骨干使用 1g
  • 使用建议：用于有出血风险手术和大骨手术预防；术中发现意外出血应尽快使用；出血手术或术后出血时，维持或再次注射更佳；低出血风险手术可单独局部使用
• 其他止血治疗
  • 不建议预防性使用纤维蛋白原（A级）

手术方法

原理

• 膝关节置换术使用止血带可改善结构可视化、减少术中出血，但不减少总失血量和输血量，降低功能恢复、增加术后静脉血栓发生率
• 细胞回收对术后并发症和死亡率的影响有争议，但可减少高出血风险手术的异体输血
• 除心脏和胸外科手术外，术后常规预防性引流不能改善术后发病率

建议

• 手术结束时应用手术敷料，检测止血障碍并减少出血（C级）
• 人工膝关节置换手术，不建议常规使用止血带减少围手术期累计失血量（A级）
• 心脏手术、主动脉手术、脊柱畸形手术、下肢复杂假体翻修手术及输血风险高的手术，建议使用细胞回收装置；感染或癌症手术使用需评估利弊（B级）
• 除心脏和胸外科手术，若手术允许，建议限制引流管使用以减少术后失血，促进康复（A级）

一般措施

原理

• 术中低体温增加发病率和死亡率，应避免围手术期低体温以减少出血并发症
• 贫血和出血是围手术期发病率和死亡率的主要危险因素，应密切监测失血量和血红蛋白水平

建议

• 围手术期维持正常体温（理想≥36.5°C）以减少出血并发症；大型或有出血风险手术，术中持续监测体温（B级）
• 出血性手术，需估计失血量并快速监测术中及术后血红蛋白水平（专家共识）
• 有出血风险手术，需通过短路和/或分散生物学快速评估血红蛋白水平和止血情况，并结合决策治疗算法（C级）

术后患者管理

术后出血和贫血的监测与检测

原理

• 大手术和结直肠癌手术后贫血患病率高
• 出血是手术主要并发症，可增加发病率、死亡率等
• 术后血红蛋白下降多与失血有关，可能导致缺铁，需补充铁剂

建议

• 限制系统采血，尽量减少采血量以降低贫血和输血发生率；床边快速毛细血管血红蛋白检测可减少采血次数（B级）
• 术前贫血、术中或术后失血、血流动力学不稳定患者，术后早期监测血红蛋白水平，出院患者可院外检测（专家共识）
• 出血性手术约4周后和/或术后贫血患者，建议复查血常规和铁检查，由全科医生参与（专家共识）

铁补充

原理

• 静脉铁剂补充可减少输血、住院时间等
• 正常血红蛋白水平不排除缺铁

建议

• 术后贫血，血红蛋白低于12g/dL，因大量失血和/或术前铁缺乏未治疗，建议早期补充铁，首选静脉途径（专家共识）
• 体重>35kg患者，首选1g羧麦芽糖铁，可15分钟单次注射（专家共识）
• 术后贫血且血红蛋白低于 12g/dL 因大量失血和/或术前未治疗缺铁时，建议早期补铁，优选静脉补铁（B 级）
• 体重超过 35kg 优选 1 克羧基麦芽糖铁单次 15 分钟注射

输血和输血阈值

原理

• 输注红细胞是术后发病率、死亡率和住院时间增加的独立危险因素
• 限制性输血策略安全有效
• 输血应根据临床耐受性而非仅血红蛋白水平

建议

• 非心脏手术临床稳定成年住院患者，术后建议“限制性”输血阈值（目标血红蛋白7 - 8g/dL，根据合并症和患者耐受性调整）
• 重症患者（包括脓毒症患者），建议“限制性”血红蛋白输血阈值7g/dL，以减少红细胞输注需求，不增加发病率和死亡率
• 心脏手术术后，建议“限制性”血红蛋白输血阈值7.5 - 8.0g/dL，以减少红细胞输注需求，不增加发病率和死亡率
• 输血阈值需根据患者合并症、临床耐受性和血流动力学状态调整（专家共识）
• 建议一次输注单单位红细胞（严重出血或预计输注单单位后血红蛋白<7g/dL除外）以减少红细胞输注单位数
• 非心脏手术术后大多数临床稳定成年住院患者采用限制性输血阈值（7 - 8g/dL 或更高，根据合并症和患者耐受性）（A 级）
• 重症患者包括脓毒症患者采用 7g/dL 限制性输血阈值（A 级）
• 心脏手术术后采用 7.5 - 8.0g/dL 限制性输血阈值（A 级）
• 一次输注单单位红细胞（除严重活动性出血或预期单单位输注后血红蛋白低于 7g/dL 情况）以减少输注量（B 级）